Çocuklarda Kabızlık

Kabaca kaka yapmamak olarak bilinse de, kabızlık sadece dışkılama aralığının uzaması demek değildir. Mide-bağırsak sisteminin çalışmaya başladığı andan itibaren, herkesin alışık olduğu bir dışkılama düzeni vardır. Yeme alışkanlığı ve yaşa bağlı olarak değişiklik gösteren bu düzenin bozulması ve ardından ortaya çıkan bulguların toplamı kabızlık olarak tanımlanır. Bir başka deyişle, kabızlık sadece dışkılayamama değil, buna bağlı olarak ortaya çıkan sorunların bir toplamıdır. Kısaca iki aydan uzun süreli olarak geç (seyrek) dışkılama, güç dışkılama ve sert dışkılama kronik kabızlık olarak adlandırılmaktadır.

Çocuklarda Kabızlık | Anne sütü ile beslenen bebekler doğumdan sonraki ilk günlerde, günde 7-10 kez, daha sonra da 5-7 kez kaka yapabilirler. Dışkılama sayısı daha az olabileceği gibi daha çok da olabilir. Bu dönemde kaka sulu ve yumuşaktır. Ancak, özellikle anne sütü alan bebeklerin, kimi zaman bir haftaya dek uzanan sürelerde kaka yapmamasının doğal olduğu bilinmelidir. Bebeklerde, aşırı ya da safralı kusma, belirgin karın şişliği (abdominal distansiyon) ve gelişmede duraklama ya da gerileme olmadığı sürece, bu durum olağan olarak kabul edilmeli ve herhangi bir tedavi ya da girişim uygulanmamalıdır.

Katı gıdalarla beslenmeye geçildikten sonra dışkı koyulaşıp katılaşmaya başlar. Aynı zamanda dışkılama sayısı da azalır. Okul çağında bir çocukta günde 1-3 olan dışkılama sayısı, ergenlik döneminde erişkinlerde görülen sıklığa ulaşır.

O Halde Çocuklarda Olağan Dışkılama Sıklığı Nedir?

Çocuk Hangi Sıklıkta Kaka Yaptığında Olağan Diyeceğiz? Günde üç kez ile üç günde bir arasındaki dışkılama sıklığı olağan olarak kabul edilmelidir. Okul öncesi çağda haftada üçten, okul çağında da haftada ikiden az dışkılama olağan dışıdır. Bu çocuklar kabızlık bulgularının çıkmasına adaydır.

Kabızlık ile birlikte görülen başlıca sorunlar şunlardır:

Çocuklarda kabızlık; sert ve ağrılı dışkılama, anüste yırtık/çatlak oluşması (anal fissür), dışkıda kan görülmesi, dışkılama gereksimi olduğunda saklanma ve dışkılamayı erteleme, karın ağrısı ile düzensiz beslenme ve tuvalet alışkanlığı. Aslında bu sorunlar her ne kadar kabızlığın sonucu olsa da, aynı zamanda bir çocukta kabızlığın başlamasının nedeni de olabilir. Örneğin, anüste herhangi bir nedenle oluşan yırtık, dışkılama sırasında ağrıya yol açacağından çocuğun kakasını tutmasına ve bir süre sonra da kabızlığın oluşmasına neden olabilir. Uzun süren ve uygulanan tedavilere karşın yineleyen kabızlıkta, çocukta bazı davranış bozukluklarının ortaya çıkabilir. Sonuç olarak kabızlık için yapılabilecek en uygun tanımlama, dışkılama alışkanlığının değişmesi ve buna bağlı olarak yukarıda bahsedilen bulguların ortaya çıkmasıdır.

Kabızlıkla İlgili Özet Bilgiler

1. Dışkılama arlığının uzun olması: Olağan dışkılama sıklığının değişmesidir. Örneğin günde 1 kez kaka yapan bir çocuğun dışkılama sıklığının 3-4 güne çıkması.
2. Dışkılama niteliğinin değişmesi: Dışkının olağan kıvamını yitirip daha sert bir hale dönüşmesidir. Bu durum genellikle beslenme düzeninin değişmesine bağlı olarak değişir.
3. Zorlanarak ve ağrılı dışkılama: Dışkılama sırasında çocuğun kendini zorlaması, ağlaması ya da ağrı hissetmesidir. Bu çocuklarda genellikle birlikte anal fissür (yırtık) da bulunur.
4. Karın ağrısı: Yemeklerden kısa bir süre sonra (yaklaşık 10 dakika gibi) gastrokolik refleks başlar ve barsaklar hareketlenmeye başlar. Bu da dışkılama gereksinimine yol açar. Devam eden kabızlık durumlarında ise bu barsak hareketleri kramp tarzında karın ağrısı olarak kendini gösterir.
5. Dışkıda kan görülmesi: Sertleşen dışkının anüste yırtık oluşturmasına bağlı olarak ortaya çıkan durumdur. Dışkıya bulaşmış taze kan şeklinde görülür.
6. Dışkı bekletme (saklama): Kabızlığın hem nedeni olabilir, hem de sonucunda ortaya çıkabilir. En önemli nedeni dışkılama sırasında ağrının oluşabileceği korkusudur. Bir süre sonra alışkanlık haline dönüşebilir. Tedavide en zor çözümlenen sorunlardan biridir. Beklemiş dışkı barsağın son kısmında sertleşmiş bir şekilde kalır ve kaldıkça daha fazla suyu emilerek daha sert bir hal alır. Çocuk daha sonra azar azar kaka kaçırmaya başlar ve bu durum kilot kirlenmesi “fekal inkontinans” olarak adlandırılır.  İlerlemiş kabızlığın bir bulgusudur.

Resim 1: Rektosigmoid bölgede beklemekte olan dışkı.

Kabızlık her çocukta benzer bulgular vermez. Yakınmaların şiddeti ve etkileri çocuktan çocuğa değişir. Bu çocuklarla iletişim kurmak kolay olmayabilir. Bu nedenle, çocuklarda kabızlığın tedavisinde doğrudan genel kuralları uygulamanın yararı olmaz. Her çocukta, o çocuğa özgü bulgulardan yola çıkılarak “çoklu yaklaşım” içeren tedavi yöntemleri uygulanmalıdır. Günümüzde çağdaş tedavinin geldiği nokta da budur: Her hastaya bilinen standart tedaviyi uygulama yerine her hasta için ona özgü tedavi yöntemlerini uygulama!

Ancak, çocuklarda kabızlık tedavisinin uzun soluklu ve sabır isteyen bir süreç olduğu hem hekim hem de anne, baba ve büyükler tarafından akılda tutulmalıdır. Yanıt alınamıyor ya da yakınmalar geçti diyerek tedavinin kesilmesi bulguların ilkinden daha yoğun olarak ortaya çıkmasına neden olabilir. İçinde lif içeren gıdaların daha bakın olduğu beslenme ve düzenli tuvalet alışkanlığı kabızlık tedavisinde olmazsa olmazdır.

Çocuklarda Kabızlığın 7 Nedeni

İnek sütü anne sütüne göre daha fazla kabızlık yapıyor. Hazır mamalar da inek sütünden yapıldığı için kabızlık sorununa yol açabiliyor.

1. Bağırsak yapısındaki sorunlar: Anne sütü çocuğun her türlü ihtiyacını karşılasa da bu tip bir yapısal sorun kabızlığa neden olabiliyor.
2. Doğuştan gelen anatomik sorunlar: Bağırsak genişliği gibi doğuştan gelen hastalıklar da kabızlık sorununa yol açabiliyor. Böyle sorunlar olduğunda çocukları, çocuk cerrahisi ve çocuk gastroenterolojisi uzmanlarının takip etmesi gerekiyor.
3. Ailesel bağırsak yavaşlığı ve yanlış gıda seçimi: Ailesel bağırsak yavaşlığı ve yanlış gıda seçimi de kabızlığa yol açabiliyor.
4. Süt tüketiminin abartmak: Çocuğun süt içmesi aileler için iyi bir şey ancak çocuk fazla miktarda süt içtiğinde kronik kabızlık ve demir eksikliği olabiliyor. Aileler çocuğun süt içmesine sevinip abartıyorlar, oysa süt tüketiminin günlük yarım litreyi geçmemesi gerekiyor.
5. Sürekli katı gıda ile beslemek: Anneler bebeklerin katı gıdaları sevip yemesi halinde sürekli bu gıdalara yönelince de kabızlık oluyor. Aileler çocuklara besinler konusunda ısrarda bulunuyor ancak çocuklara yemek yedirirken ısrarcı davranışlardan kaçınmak gerekiyor. Eğer sebzeyi sevmiyorlarsa başka gıdalarla da karıştırıp sevdirmek önemli.
6. İhtiyaç halinde tuvalete gitmemek: Çocuklarda, okulda tuvalete gitmenin zorluğu kabızlık yapabiliyor. Çocuklar okulda tutuyor ve tuvalete gitmiyor. Bu nedenle tuvaletini evde yapacak şekilde alıştırılırlarsa okulda yapmasına gerek kalmaz.
7. Çocukların acıdan korkması: Psikolojik olarak da tuvaletini yapmak istemeyen çocuklar var. Bunun nedeni kabız olduklarında canlarının yanası. Kimi çocuklar tekrardan aynı acıyı yaşamamak için tutabiliyorlar ve aşağıdaki kısır döngüye giriyorlar.

Resim 2: Kronik kabızlık ve anal fissürde yaşanan kısır döngü.

Kabız Hastaların Genel Seyri Nasıl Olmaktadır?

• Beş yaş altındaki olguların %50’si bir yıl içinde, %60-75’ i ise iki yıl içinde düzeliyor. Okul çağı çocuk olguların üçte birinde ergenlik dönemine değin uzadığı bilinmektedir.

Kronik Kabızlığı Olan Hastaları Araştırmak Gerekli mi?

• Olguların %95’ i fonksiyonel (idiyopatik) nedenlidir (organik nedenlerin araştırılması gereken olgular, yaklaşık 20 olguda bir). Bunlarda yapısal, endokrin veya metabolik sorun yoktur
• Olguların %5’i ise organik nedenlidir. Bunlar;
  • Yenidoğan ve erken bebeklik yaşında başlayan kabızlık öyküsü varsa
  • Mekonyumun geç çıkması
  • İnce çapta dışkı, dışkıda kan, anal sifinkterin sıkı olması, tuşede rektumun boş olması
  • Büyüme gelişme geriliği varsa
  • Karında distansiyon, ileus, safralı kusma
  • Alt ekstremite refleks ve tonusunda azalma, anal refleks zayıflığı, pilonidal gamze, kremaster refleksi alınmaması
  • Anterior yerleşimli anüs

Kabızlık Tedavisi

Amaç biriken topakların giderilmesi ve yeniden birikmenin önlenmesidir. Fonksiyonel kabızlığın tedavisi uzundur ve relapslar sıktır. Doktorlar kabızlık çeken çocuğu tedavi ederken aile ile yakın iş birliği içinde olmalıdır. Bu amaçla çok sayıda barsak içerisinde kütle arttırıcı, barsak hareketlerini arttırıcı ve kayganlaştırıcı çok sayıda ilaç kullanılmaktadır. Hekimin bu konudaki tecrübesi çok önemli, birçok hekim sonuçlarından en memnun kaldığı ilaçları kullanmaktadır.

Ailelere Tavsiyeler

1. Kakanın bekletilmesine izin vermeyin
2. Çocuğa ilginizi ve ayırdığınız zamanı arttırın, her gün belli bir öğünden sonra tuvalete otursun, baloncuk üfleme
3. Ağrı olursa durması, sonra yeniden denemesi
4. Yeterince aktif olması, oyun oynaması iyi olur
5. Posalı besin, meyve-sebze, mercimek, kayısı, su

Resim 3: Çocukların tuvalette oturma biçimi resimde görüldüğü gibi olmalıdır.

Kabızlıkta Kullanılan İlaçlar Nelerdir?

Kabızlıkta başlıca 3 tür ilaç kullanılır:

1. Lubrikanlar (yağlayıcı ve kayganlaştırıcılar): Bunlar sert kakayı çepeçevre sararak daha kolay ve yumuşak bir şekilde dışkılamaya neden olurlar. Nadirde olsa yan etkiler görülebilir, bunlar karaciğer dalak ve mezenter lenf düğümlerinde zararsız bir birikim, yağda eriyen vitaminlerin emilimini azaltmasıdır. Bu ilaçlar aspire edilmemelidir.
2. Hiperosmatikler: Bunlar barsaklar içerisine su çekerek sulu dışkılamaya neden olurlar.
3. İrritan Stimülanlar: Bunlar barsaklarda irritasyon yapan ve barsak hareketlerini arttırarak kabızlığı düzenleyen ilaçlardır.

Kabızlık İlaçlarını Düzenli Kullanmak Şart

Kabızlık tedavisinde ilaçların kullanımı sırasında sorun yaşanıyor. Hastalar ilaçları düzenli kullanmıyorlar, bu nedenle önce bağırsağı boşaltarak lavman yapmak gerekebiliyor. Aileler ilaçları alışkanlık yapacağı korkusuyla gerektiği kadar kullanmıyor. Oysa bu ilaçlar sertleşen dışkının yumuşamasını sağlıyor. Kabızlık tedavisinde kullanılan fitiller ilaçlardan daha çok tercih ediliyor, çünkü fitil kullanmak annelerin kolayına geliyor. Kabızlık tedavisinde beslenmesinde belli kurallara uyanlar başarılı oluyor. Hastalar kendileri için uygun dozu genellikle 2 hafta içerisinde buluyorlar, bu doz bulunduktan sonra da genişlemiş barsağın eski formuna kavuşması için ilaçların düzenli olarak en az 3 ay süreyle kullanılması zorunludur. Tedavi süresi gerekli durumlarda 6ay-2 yıl arasına kadar uzayabilmektedir.

Hastada Megarektum (Kaka Birikmesine Bağlı Rektumda Aşırı Genişleme) Ve Külot Kirletme

• İhmal edilen kabızlıkta olur, tedavisi ve yönetimi en zor olan durumdur
• Karın şişliği, iştahsızlık olabilir, ama güç ve ağrılı dışkılama daha az sorun olur
• Muayenede karında taşlaşmış kaka parçaları ele gelir
• Rektal tuşede rektumun taşlaşmış kaka ile dolu olduğu görülür.
• Lavmanlar ve sıvı parafin tedavisi ile rahatlama olmazsa rektal tuşe ile rektum boşaltılmalı (kısa süreli bir anestezi ile günübirlik bir şekilde rahatlıkla yapılabilir).

Anneanne Ve Babaanne Kıyamıyor, Yanlış Gıdayla Besliyor

Sebze ve salata yememek, posa almamak kabızlığı kolaylaştırıyor. Aç karnına su içtikten sonra, kuru kayısı ve kuru incir tüketmek bağırsak hareketini artırıyor. Çocuklar kuru kayısı ve kuru incir yemiyorsa yoğurda karıştırmak ya da meyve püreleriyle beraber vermek etkili olabiliyor. Bu şekilde bağırsak hareketi de artmış oluyor. Ara öğünlerin atlanmaması da bu hareketi sağlıyor. Çocuklara bunları anlatmak zor olduğundan ailelerin duyarlı olması gerekiyor. Şekerlemeler, çikolatalar, hamburger ve diğer fastfood gıdalarda aşırıya kaçılmaması da önemli. Beslenme terbiyesi bir emek istiyor. Kabızlığı tedavi edildiğinde iyileşiyor ama sorun sürerse kronikleşebiliyor. Tedaviye erken başlamak da önem taşıyor. Özellikle anneleri çalışan bebeklerin anneanne ve babaanneleri kıyamadıklarından çocukların beslenme düzenini bozuyor ve onları börek, makarna gibi yenmesi kolay ama kabızlıkta yenmemesi gereken gıdalarla besliyorlar. Çocukların evden çıkmaması ve hareketsiz olması da kabızlığı kronikleştiriyor.

Kabızlıkta Cerrahinin Yeri

Altta yatan başka bir hastalık saptanmamışsa, çocuk uzun yıllar yüksek miktarda laksatif kullanmış ve kullanmaya devam etmek zorundaysa, kolon filminde ileri derecede dilatasyon varsa en son olarak olarak cerrahi tedavi gündeme gelmelidir. Böylece genişleyen rektosigmoid çıkarılarak kolonun geçiş süresi hızlandırılmış olur. Hiç olmazsa çocuğun ihtiyaç duyduğu laksati miktarı azalmış olur.

Sonuç Olarak

• Kronik kabızlık nedeniyle başvuruların çoğu, fonksiyonel (idiyopatik) kabızlık oluyor
• Organik nedenli kabızlıkta nedene yönelik tanısal incelemeler ve tedavi gerekir
• Kabızlık tedavilerinin etkinliğinin kanıtları zayıftır, tedavi büyük oranda klinik deneyime dayanır
• Çocukluk çağı kabızlığı aylar ve yıllar boyu tedavi gerektiren uzun süreli bir sorundur
• Genellikle 5 yaşından küçük çocuklarda kronik kabızlık olgularının yarısı bir yılda, dörtte üçü iki yılda düzeliyor