İnmemiş Testis (Kriptorşidizm)

Çocukluk çağında en sık görülen doğumsal erkek genital sistem hastalığıdır. Anne karnında erken dönemde testisler karın içinde böbreklerle aynı seviyededir.

Bebek anne karnında gelişmeye devam ederken testisler de aşağı doğru inerler. İlk 7. ayın sonunda karın içerisinden kasık kanalına geçerken, 7-8. aylarda kasık kanalında ilerlemeye devam ederler ve genelde 9. ayın sonunda kasık kanalındaki göçünü de tamamlayarak skrotuma (testislerin bulunduğu torba) inerler. Testislerin inişi doğumdan sonra ilk 6 ay içinde de devam eder. Testislerin inişinde mekanik, hormonal ya da kendisinden kaynaklanan herhangi bir sebeple duraklama olursa inmemiş testis meydana gelir. İnmemiş testiste bir veya iki testis skrotumda bulunmaz. Erken doğan çocuklarda testisin inmesi tamamlanmadığından inmemiş testis görülme oranı daha yüksektir. Erken doğan bebeklerde inmemiş testis görülme oranı %30 iken, zamanında doğan çocuklarda %2-3 dür. Doğumdan sonra testis inmeye devam ettiği için 1 yaşında inmemiş testis oranı %0,8’e düşer. Gerçek inmemiş testisin 6. Aydan sonra skrotuma inmesi beklenmez. İnmemiş testislerin %70’i tek taraflıdır. % 30’unda ise her iki testiste torbada bulunmaz (bilateral inmemiş testis). Tek taraflı inmemiş testis % 60 sağ taraftadır, %30 sol tarafta %10 ise iki taraflı olur.

Resim 1: İnmemiş testisin şematik görünümü

İnmemiş Testis Ameliyatı Çocuklarda İnmemiş Testis Neden Oluşur?

Testisin gerçek inme mekanizması tam olarak anlaşılamamıştır. Bu yüzden inmemiş testisin nedenleri de tam olarak bilinmemektedir.

Bilinen Nedenler Şunlardır

1. Hormonal anormallikler
2. Azalmış karın içi basınç ortaya çıkaran hastalıklar (gastroşizis, omfalosel gibi karın ön duvarı patolojilerinde)
3. Testisin torbaya inmesinde yol gösterici fonksiyonu olan gubernakulumun yokluğu veya anormallikleri
4. Testisin doğumsal anormallikleri

İnmemiş Testislerde Tanı

Fizik muayene: Çoğunlukla inmemiş testis tanısı için yeterlidir. Muayene esnasında çocuk rahatlatılmalı, ortam soğuk olmamalı ve çocuğa nazik davranılmalıdır. Çünkü testisler soğuk ortamda ve stresli durumlarda yukarı çekilirler. İnmemiş testis şikayeti ile getirilen çocuğun usulune uygun yapılan muayenesinde % 80 testis bulunur, % 20 sinde ise testis hiç ele gelmez. Tek taraflı ele gelmeyen testislerde karşı taraf testisi normalden daha büyük görünebilir.

• Ultrasonografi: Tesitisin varlığını ve yerleşim yeri %80 oranında doğru olarak belirlenebilir, ancak ultrasonu yapan kişinin tecrübesi çok önemlidir. Ayrıca testisin varlığında yararlı olmasına karşın mevcut olmadığını kesin olarak söylemesi mümkün değildir.
• Bilgisayarlı tomografi (BT) Manyetik Rezonans Görüntüleme (MR): Ultrasonografi için söylenenler bunlar içinde geçerlidir.
• Hormon çalışmaları: İki taraflı ve ele gelmeyen hastalarda testis varlığını araştırmak için kullanılmaktadırlar.
• Laparoskopi: Fizik muayenede ele gelmeyen ve ultrasonografi ile saptanamayan testislerde kesin tanı ve tedavi için uygulanması şarttır. Karın içerisinde yerleşmiş veya anne karnındayken yok olmuş bir testisin kesin tanısı konacağı gibi karın içinde yerleşmiş testislerin skrotuma indirilmesi de bu teknikle mümkündür.

İnmemiş Testislerde Testisin Olası Bulunma Lokalizasyonları?

1. Testis, inme yolunda yukarda bir yerlerde kalmış olabilir. Bu duruma gerçek inmemiş testis denir. Gerçek inmemiş testiste, testis torbada yoktur. Yukarda bulunduğunda ise elle çekilerek torbaya indirilemez. İnmeyen taraftaki skrotum daha küçük görünür.
2. Testis normal inme yolundan başka tarafa geçmiştir. Bu ektopik testis olarak adlandırılır. Ektopik testis inmemiş testislerin % 5’i oranında görülür.
3. Testis bazen yukardadır, bazen de normal yerine iner. Bu duruma da retraktil testis (kaçan testis, yoyo testis veya utangaç testis) denir. Genellikle ameliyat gerektirmez, ancak aralıklı olarak Çocuk Cerrahisi Uzmanlarınca takip edilmesi gereklidir.

İnmemiş testislerde %20 oranında testis bulunmayabilir. Yapılan araştırmalarda bu testislerin %50’sinin kasık kanalının içinde , %25’inin de karın içinde olduğu tespit edilmiştir. Bunların %10’unda da testis bulunamamıştır (vanishing testis, yok olan testis, anne karnında bir kazaya uğramıştır).

İnmemiş Testisle Birlikte Sık Görülen Hastalıklar

• Yarım sünet (hipospadias, peygamber sünneti)
• Kasık fıtığı ( İnmemiş testiste % 80 oranında görülür)
• Diğer üreme sistem anormallikleri (epididim ve vas deferens anomalileri )

İnmemiş Testiste Testis İndirilmez ise Ne Olur?

Bebek doğduğunda normal testis ile inmemiş testisin mikroskopik yapısı aynıdır. İnmemiş testisde 1 yaşından sonra testisin yapısında bozulma başlar. Sperm yapılmasında ve yapılan spermin olgunlaşmasında görevli hücrelerin yapısı bozulmaya başlar. Bu ilerleyici bir süreçtir, sonuç olarak testisin yıllar içerisinde fiziksel yapısı bozulur inmemiş olan testis normal testise göre daha küçük ve daha yumuşak kıvamda olur. Karın içindeki sıcaklık torbada ki sıcaklıktan 2-2,5 derece daha fazladır. Yüksek ısı testisin erimesine, hücre sayısının azalmasına sebep olur. Bu yüzden inmemiş testisi yüksek ısıdan korumak testisde meydana gelen değişiklikleri önleyebilmek için testisin torbaya indirilmesi gerekir. Ayrıca indirilmeyen testislerde, testisin dönerek kan dolaşımının bozulması (testis torsiyonu) ve iltihaplanması (orşit) daha sık görülebileceğinde böyle durumlarda erken tanı konulur ve tedavi edilmesi sağlanır. Ayrıca erkeklerde boş torba psikolojik stres yaratır.

Testis Tedavi Edilmez ise Ne Olur?

1.    İnfertilite (kısırlık): En önemli sorundur. Özellikle 2 yaşını geçirmiş olmasına rağmen tedavi edilmemiş hastalarda daha fazla önem arz etmektedir.  Çünkü testisdeki değişiklikler 6. aydan sonra başlar ancak önemli değişiklikler 1. yaştan sonra meydana gelir, 2 yaşından sonra bu değişiklikler artık geri dönüşümsüz bir hale gelmektedir. Ameliyat olmayan hastaların %40’ında karşı taraf testisde de bozulmalar meydana gelmektedir.

Çocuk Sahibi Olma Olasılığı

• Normal populasyonda: %85
• Zamanında ameliyat olmuş tek taraflı inmemiş testislerde: %84
• Zamanında tedavi edilmiş iki taraflı inmemiş testisli olgularda: %53
• Tedavi edilmeyen 2 taraflı testislerde % 0.

2.    Malignite (Kanser olma riski):  İnmemiş testislerde kanser görülme oranı %1’dir. Sebebi anne karnında bulunduğu zamandan beri tesisin yüksek ısı ve basınca maruz kalmasıdır. Tek taraflı hastalarda 15 kez, iki taraflı olgularda ise 33 kat daha fazladır. Ameliyatla testisin indirilmesi kanser riskini azaltmaz tanıyı kolaylaştırır.

3.    Kasık Fıtığı: İnmemiş testislerle beraber % 80 oranında kasık fıtığı bulunur. Fıtığa bağlı sorunlar ortaya çıkar.

4.    Testis Torsiyonu: İnmemiş testislerde testisin etrafında dönerek kan dolaşımının bozulması oranı normal testislere göre daha yüksektir.

5.    Travma Riski: Kasık kanalında testis fiziksel travmaya daha açıktır, daha kolay ezilebilir. Torbada serbest hareket edebildiğinden travmadan daha kolay kurtulur.

6.    Psikolojik Etkiler: Testis yokluğunun psikolojik etkilerinden korunmak için.

İnmemiş Testis Tedavisi

1. Hormon tedavisi: Gerçek inmemiş testiste yeri yoktur. Ancak retraktil testislerde ve torbaya yakın yerleşimli testislerde bazı merkezlerde kullanılmaktadır. Başarı oranı %30-40 arasında değişir. Ayrıca hormon tedavisi ile indirilen testislerin % 20 kadarı tekrar geri çekilir.
2. Cerrahi tedavi: İnmemiş testislerde cerrahi 6-24 ay arasında yapılmalıdır, ancak tercihen 6-12 ay arasında yapılması daha uygundur.

a.    Standart inguinal orşiopeksi: Fizik muayene ve ultrasonografi ile testisin kasık kanalında saptandığı hastalarda uygulanır. Kasık kanalından ve skrotumun altından yapılan yaklaşık 1-1,5 cm’lik iki adet kesiyle kasık kanalındaki testisin aşağı indirildiği ve fıtık kesesinin bağlandığı günübirlik bir ameliyattır.

b.    Laparoskopik Orşiopeksi: Genellikle fizik muayene ve ultrasonografide saptanamayan testislerde anatomik konumu ve görünümü sağlayarak en uygun tedavi planının oluşturulmasını sağlar. Ele gelmeyen testisler laparoskopik inceleme sonunda aşağıdaki lokalizasyonlardan birindendir;

•   %45’i kasık kanalı

•    %45’i karın içerisindedir: Karın içindeki testislerin indirilmesi daha zordur. Bazen testisin damarı kısa olur ve tek ameliyatla indirilemez. İki seanslı ameliyatlar yapmak gerekebilir.

•    %5-10’unda testis saptanamaz, yani yok olmuştur. Damarlar kör sonlanmaktaysa ve testis var ama anormal yapıdaysa bu dokular çıkartılıp patolojik olarak incelenmelidir.

Ameliyatın Komplikasyonları

• %5 oranında görülebilirler.
• Testisin normal yerine indirilememesi: 6 ay sonra ikinci bir ameliyat gerekebilir.
• Ameliyat yerinde enfeksiyon, kanama, hematom: Geçici bir durumlardır, 6 hafta içinde normale dönerler.
• Hidrosel
• Testisin hasar görmesi
• Testis sinir ve damarının hasar görmesi
• Sperm taşıyan kanalın hasar görmesi

Ameliyattan Önce Yapılması Gerekenler

1. Öncelikle testisin nerede olduğu tespit edilip nasıl bir ameliyat yapılacağı aileye anlatılmalıdır.
2. Hasta anestezi doktoru tarafından değerlendirilip gerekli tetkikler yapılmalıdır.
3. Ameliyattan önce hasta 4-8 saat aç bırakılmalıdır.