Nekrotizan enterokolit: Yenidoğan bebeklerde görülen ciddi bir bağırsak sorunudur. Nekrotizan enterokolit (NEK), yaşamın ilk haftalarında görülen ve bağırsak duvarında inflamasyondan (enfeksiyon başlangıcı) nekroza (doku ölümü) dek çok ciddi sorunlara yol açabilen bir durumdur. NEK’in görülme zamanı doğum zamanı ile ters orantılıdır. Bulgular erken doğan bebeklerde daha geç, zamanında ya da zamanına yakın doğan bebeklerde ise daha erken ortaya çıkar.
İçindekiler
Hastalığın şiddeti ve mortalite (ölüm oranı) ise, bebeğin ağırlığı ve doğum zamanı ile doğru orantılıdır.
NEK Gelişimi
NEK Gelişimi İçin Başlıca İki Neden Söz Konusu Olabilir;
- Bağırsak duvarında dolaşımın bozulması
- Bağırsak içinde patojenitesi (hastalık yapma kapasitesi) yüksek bakterilerin bulunması.
Bağırsaklar, dolaşım bozulmasına bağlı olarak ortaya çıkabilecek oksijen eksikliğinden en çok etkilenen organlardan biridir. Anne karnındayken bebeğin herhangi bir nedenle baskı (stress) altında kalması, ciddi doğumsal kalp ve damar anormallikleri, göbek damarlarından girişim yapılmış olması, şok, sepsis ya da hipotansiyon gibi herhangi bir nedenle bağırsaklara giden kan akımının geçici bir süre ile de olsa yavaşlamış olması gibi nedenler bağırsak duvarındaki mikrodolaşımı bozabilir. Bağırsaklar içinde hastalık yapma kapasitesi yüksek bazı bakterilerin bulunması da bağırsak duvarında dolaşım bozukluğunun ortaya çıkmasına yol açabilir. Bu duruma yol açan başlıca iki bakteri, klebsiella pneumoniae ve clostridium perfringenstir. Bunların dışında, bebeklerin çok erken dönemde anne sütü yerine mama ile beslenmeleri de NEK gelişimine yol açan önemli etkenlerden biridir.
Nekrotizan Enterokolit
Neden ne olursa olsun NEK’te ortaya çıkan durum, bağırsak duvarında mikro dolaşımda oluşan bozulmadır. Dokunun az kanlanması, oksijenizasyonun da azalmasına ve sonuç olarak beslenmesinin bozulmasına yol açar. Yapısal olarak bağırsaklarda kanlanmanın en zayıf olduğu yer ince bağırsakların son kısmıdır (terminal ileum). NEK en çok burada görülmekle birlikte bağırsağın diğer yerlerinde de saptanabilir. Bazı hastalarda aynı anda birden fazla yerde tutulum olabilir. NEK oluştuğunda, bağırsak hareketleri yavaşlar ve içinde bulunan bakteriler sayıca çoğalır. Bir süre sonra bağırsak duvarının bütünlüğü bozulmaya başlar ve bu bakteriler buradan dışarı çıkarak öncelikle karın içine ve oradan da lenf ve kan akımına karışırlar. Hastalığın gidişinin kötüleşmesine yol açan sepsis bu nedenle oluşur.
NEK, bağırsak duvarında ortaya çıkan zedelenmeye göre sınıflandırılır. Erken dönemde sadece bağırsağın iç yüzünde bir zedelenme vardır (evre 1). Eğer dolanım bozukluğu artarsa, zedelenme bağırsağın dış duvarına doğru ilerler (evre 2). Her iki evre de, dolaşımın düzelmesi ile geri dönebilir. Evre 3’de ise, artık doku canlılığını yitirmiştir (nekroz). NEK’in en ağır evresi olan bu durumda bağırsak duvarı eriyerek sadece bir zar halini alabilir ya da delinebilir (perforasyon).
NEK’in ilk bulguları bağırsak hareketlerinde yavaşlamaya ya da durmaya bağlı olarak oluşan karın şişliği (distansiyon), başlangıçta yediklerini içeren daha sonra safralı içerikte kusma ve kaka yapmamadır. Bağırsak duvarında oluşan zedelenme dışkıda kan görülmesine neden olur. Eğer kanda enfeksiyon varsa (sepsis) pıhtılaşmayı sağlayan hücre olan trombositler sayıca azalabilir. Bu hastalarda aynı zamanda enfeksiyon göstergesi olan beyazküre (lökosit) sayısı ile C-reaktif protein (CRP) ve prokalsitonin değerleri artmıştır. Karın grafisinde genişlemiş bağırsaklar ve tıkanıklık bulgusu olan hava-sıvı düzeyleri görülür. Tüm bunlar evre 1 ve 2’de saptanır. Evre 2’nin ilerlemiş şeklinde, bağırsak duvarı içerisinde minik hava kabarcıkları olabilir (pnömatozis intestinalis). Karaciğer damarı (portal vein) içinde hava görülmesi ise hastalığın iyice ilerlediğinin bir işaretidir. Evre 3’de ise, artık bağırsak dokusu canlılığını yitirmiştir. Karın grafisinde tam tıkanıklık ve bağırsakta delinme varsa karın içinde serbest hava, ultrasonografide birbirine yapışmış bağırsakların oluşturduğu kitle ve yoğun içerikli sıvı, karın duvarında ise morarma, sertlik ve dokunmakla ciddi duyarlık saptanır.
Nekrotizan Enterokolit
Evre 1 ve 2’de cerrahi olmayan tedavi yöntemleri uygulanır. Bebeğin ağız yoluyla beslenmesi kesilir, damar yolu ile özel beslenme sıvıları verilir (hiperalimentasyon), mideyi boşaltmak için bir sonda yerleştirilir (nazogastrik sonda), geniş spektrumlu antibiyotikler başlanır ve gerektikçe kan ya da kan ürünleri ile destek verilir. Bu dönemde karın bulguları yakından izlenmeli, günde bir ya da iki kez karın filmi çekilerek bağırsak tıkanıklığının durumu gözlenmeli, kuşkulu durumda karın ultrasonografisi yapılmalıdır. Eğer izlem sırasında bulgular gerilerse o zaman bebek beslenmeye başlanır ve bir süre sonra da tedavi kesilir. Bulgular kötüleşecek olursa, o zaman cerrahi tedavi seçeneği düşünülmelidir.
NEK’te cerrahi tedaviyi uygulamanın başlıca iki endikasyonu vardır. Bunlar şu şekildedir:
- Bunlardan ilkinde, bulgular tam olarak bağırsakta doku ölümü olduğunu göstermemekle birlikte uygulanan tedaviye yanıt alınamamış olmasıdır. Bu hastalarda genellikle bağırsakta oluşan delinme, çevrede bulunan bağırsaklar tarafından örtülür ve bilinen akut karın bulguları ortaya çıkmaz (kapalı perforasyon). İzlem sırasında özellikle göbek bölgesinde olmak üzere karın duvarında renk değişikliği oluşur, karın gerginleşip duyarlı hale gelir. Ultrasonografide, genellikle karnın sağ alt tarafında, delinme nedeniyle birbirine yapışan bağırsakların oluşturduğu kitlenin görülmesi ve karın grafisinde düzelmeyen bağırsak tıkanıklığı bulgularının devam etmesi cerrahi girişim uygulanmasını gerektirir.
- Cerrahi tedavi uygulamanın ikinci endikasyonu ise, karın içinde serbest hava ve sıvının görüldüğü bağırsak delinmesidir. Bu durum mutlak cerrahi endikasyondur.
Cerrahi tedavi uygulanmasına karar verilen bebeklerde, genel klinik ve laboratuvar bulgulara göre başlıca iki yöntem uygulanabilir.
- Eğer bebeğin genel durumu kötü, çok düşük doğum ağırlıklı prematüre, kanama ve pıhtılaşma faktörleri bozulmuş ve ağır sepsisteyse yatak başında karın içine bir dren yerleştirilerek içeride bulunan enfeksiyon boşaltılabilir. Eğer bağırsakta perforasyon sadece bir yerde ve zedelenme ilerlememişse, sadece bu girişim yeterli olabilir. İzlem sırasında drenden aktif bir şekilde iltihap ya da bağırsak içeriği gelmeye devam ederse, o zaman açık cerrahi girişim yapılmalıdır.
- Bebeğin genel durumu iyi ve laboratuvar bulgularında bir bozulma yoksa, o zaman doğrudan açık cerrahi (laparotomi) uygulanmalıdır. cerrahi sırasında yapılacak işlem, karın içindeki enfeksiyon ve bağırsaktaki zedelenmenin yaygınlığına bağlı olarak değişir. NEKte genellikle ince bağırsakların son kısmı etkilenmiştir. Bu durum sınırlı NEK olarak tanımlanır. Yaygın NEKte ise, etkilenmiş bağırsak alanı geniştir ve birden fazla yeri tutabilir;
Eğer NEK sadece bir yerde ise, o bölge çıkarılır. Karın içindeki enfeksiyon yaygın değil ve bebeğin genel durumu iyiyse, sağlam bağırsaklar uçları birbirine dikilerek devamlılık sağlanır (primer bağırsak anastomozu).
Eğer bağırsakta birden çok yer etkilenmiş, karın içindeki enfeksiyon yayılmış ve bebeğin genel durumu kötüyse; o zaman etkilenmiş yerler çıkarıldıktan sonra sağlam bağırsak ucu geçici bir süre için karın duvarına ağızlaştırılır (ileostomi/jejunostomi). Bebek kakasını bir süre buradan yapar. Karın içinin yatışması genellikle 4-6 hafta alır. Bu süre içerisinde bebek ağız yolu ile beslenir, gerekirse damar yolu ile de destek sağlanır. Daha sonra yeni bir ameliyat ile bağırsak karın içine alınır.
Nekrotizan Enterokolit
Çıkarılan bağırsak ne kadar uzunsa bebeğin beslenmesi ve gelişimi de o denli olumsuz etkilenir. Ender olarak, ince bağırsağın büyük bölümünün çıkarılması gerekebilir. Bu bebeklerde ortaya çıkan kısa bağırsak sendromu, çok ciddi gelişme geriliği ve izlem sırasında çok sayıda komplikasyonun gelişmesine yol açar. Uygulanan tedavilere yanıt vermeyen hastalar bağırsak nakli gerektirir.
NEK saptanan bebeklerin mutlaka bir yenidoğan bakım merkezinde yenidoğan uzmanı ve çocuk cerrahı tarafından izlenmesi gerekir. Evre 1 NEK’in tamamına yakını, evre 2 NEK’in ise % 80’i iyileşir. Evre 3 NEK’te mortalite bebeğin ağırlığı ile ilişkilidir. Mortalite, 1500 gramın altındaki bebeklerde % 50’ye ulaşırken 2500 gramın üzerindeki bebeklerde yaklaşık olarak % 10 oranındadır.
